Surgical approach to retrosternal goitre: do we still need sternotomy?
Il trattamento chirurgico del gozzo mediastinico: la sternotomia è ancora necessaria?
M.G. Rugiu, M. Piemonte
Otorhinolaryngology Unit, University Hospital of Udine, Udine, Italy
Summary
Retrosternal goitre is defi ned as a goitre with a portion of its mass ≥ 50% located in the mediastinum. Surgical removal is the treatment of choice and, in most cases, the goitre can be removed via a cervical approach. Aim of this retrospective study was to analyse personal experience in the surgical management of retrosternal goitres, defi ning, in particular, the features requiring sternotomy. Over a 5-year period (2004-2008), 986 patients underwent thyroidectomy in the ENT Department of the University Hospital of Udine, Italy; in 53 patients, 37 females, 16 males (mean age: 64 years, range: 35-85), thyroidectomy was performed for a retrosternal goitre, which extended, at computed tomography at least 3 cm below the cervico-thoracic isthmus. Retrosternal goitres were removed via a cervical approach in 49 patients; a sternotomy was necessary in 4 patients (7.5%), due to an ectopic intra-thoracic thyroid in one patient, and a very large thyroid reaching the main bronchial bifurcation in the other 3 (mean weight of goitres: 883 g, range: 520-1600). Histo-pathological studies revealed a benign lesion in 50 patients and a carcinoma in 2 (3.7%). The incidence of transient and permanent hypoparathyroidism was 13% and 3.7%, respectively. Transient recurrent laryngeal nerve palsy occurred in one patient (1.8%), post-operative bleeding in 3 patients (5.6%) and respiratory complications, requiring a tracheotomy in one case, in 2 patients (3.7%). Surgical removal of a retrosternal goitre is a challenging procedure; it can be performed safely, in most cases, via a cervical approach, with a complication rate slightly higher than the average rate for cervical goitre thyroidectomy, especially concerning hypoparathyroidism and post-operative bleeding. The most signifi cant criteria for selecting patients requiring sternotomy are computed tomography features, in particular the presence of an ectopic goitre, the thyroid gland volume and the extent of the goitre to or below the tracheae carina. In conclusion, if retrosternal goitre thyroidectomy is performed by a skilled surgical team, familiar with its unique pitfalls, the assistance of a thoracic surgeon may be required only in a few selected cases.
Riassunto
La terapia di scelta del gozzo cervico-mediastinico consiste nell’asportazione chirurgica, realizzabile nella maggior parte dei casi per via cervicotomica. Allo scopo di valutare quali siano i criteri in grado di predire la necessità di esecuzione di sternotomia, abbiamo eseguito una analisi retrospettiva della nostra casistica relativa agli anni 2004-2008. In questo periodo, presso la nostra Struttura Operativa, sono state eseguite 986 tiroidectomie; in 53 di questi pazienti (37 donne, 16 uomini, età media: 64 anni, range: 35-85) l’indicazione alla chirurgia era la presenza di un gozzo a importante e prevalente estensione mediastinica (limite inferiore del gozzo situato alla tomografi a computerizzata almeno 3 cm al di sotto del manubrio sternale). In 49 casi, l’asportazione del gozzo è stata realizzata per via cervicotomica, mentre in 4 casi (7,5%) è stato necessario procedere all’esecuzione di sternotomia in collaborazione con il Cardiochirurgo. La sternotomia è stata eseguita in 3 casi per la presenza di un gozzo ipermagno (peso > 500 g) con estensione fi no alla biforcazione tracheale, ed in un caso per un nodulo tiroideo ectopico localizzato in prossimità della biforcazione dell’arteria polmonare. In 2 casi (3,8%) l’esame istologico ha evidenziato la presenza di un carcinoma. Le complicanze post-operatorie sono state: ipoparatiroidismo transitorio nel 13% dei casi, permanente nel 3,7%, paralisi ricorrenziale transitoria nell’1,8%, emorragia post-operatoria nel 5,6%, complicanze respiratorie nel 3,7% (esecuzione di tracheotomia in un caso). In conclusione, nella maggior parte dei casi la tiroidectomia totale per gozzo mediastinico può essere realizzata per via cervicotomica, con un’incidenza di complicanze lievemente superiore rispetto ai valori riportati per le tiroidectomie cervicali, soprattutto per quanto concerne l’ipoparatiroidismo e l’emorragia post-operatoria. I nostri risultati evidenziano che i criteri più signifi cativi indicanti la necessità di sternotomia sono deducibili dalla tomografi a computerizzata, e sono rappresentati dal volume globale della ghiandola e della sua porzione retrosternale, dal livello raggiunto dal limite inferiore del gozzo e dalla presenza di un gozzo ectopico. In tutti i casi è comunque necessario che la tiroidectomia venga eseguita da un’equipe chirurgica “esperta”, con la necessità della presenza del Cardiochirurgo solo in casi selezionati.